I test genetici, invece, possono predire i rischi di future patologie prima della comparsa dei sintomi clinici; molto raramente però questa predizione raggiunge la certezza. Inoltre, non sempre la predizione di un test genetico può essere avvalorata dal riscontro di segni clinici o strumentali indipendenti. In mancanza di questi segni, una conferma potrà venire solo dalla comparsa della malattia.

Inoltre, poiché i genotipi responsabili di malattia possono essere diversi per tipo e frequenza nelle diverse popolazioni, spesso è necessario considerare il gruppo etnico a cui appartiene il soggetto analizzato sia per decidere se effettuare simili test, sia per interpretarne i risultati. Queste caratteristiche richiedono particolari cautele e competenze sia nella validazione clinica dei test genetici che nell'interpretazione dei risultati.

A cosa prestare attenzione?

C'è da specificare, innanzitutto, che circa un terzo dei test molecolari è di tipo predittivo. Attraverso la ricerca di un determinato gene si può vedere se siamo suscettibili a sviluppare, nel corso della vita, una certa malattia. "Spesso, però, non c'è ragione di sottoporsi a questi esami, 3 su 4 sono inutili", affermano i genetisti. Sapere di essere suscettibili a una malattia non significa necessariamente che ci ammaleremo: abbiamo solo qualche probabilità in più rispetto al resto della popolazione.

Ma questo, talvolta, non viene ben spiegato e accade che l'esito dell'esame non venga accompagnato da un'approfondita, quanto assolutamente necessaria, consulenza genetica e che il paziente venga lasciato da solo a interpretarlo, con un enorme carico di ansia e dubbi. La stessa decisione di sottoporsi ad un test genetico prenatale ha risonanze profonde sul piano personale e dovrebbe essere raggiunta dai genitori in armonia con i propri desideri e valori, senza alcuna interferenza da parte degli operatori sanitari, e senza condizionamenti economici o sociali.

Diagnosi prenatale: quando serve davvero? 

La diagnosi prenatale è indicata nei casi in cui la malattia di cui può essere affetto il feto sia grave e incurabile, oppure nei casi in cui sia necessaria una diagnosi al fine di instaurare terapie precoci, anche in utero, o predisporre modalità particolari per l'espletamento del parto (per esempio per deficit immunologici combinati). 

La diagnosi prenatale generalmente si può porre in due gruppi di situazioni di rischio: 

• gravidanze in cui il rischio procreativo è prevedibile "a priori", ad esempio: età materna avanzata, genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali, genitori portatori di mutazioni geniche;
• gravidanze in cui il rischio di feto affetto si evidenzia durante la gestazione, ne sono esempi: le malformazioni evidenziate all'ecografia, aumentato rischio che il feto sia affetto da sindrome di Down o altra anomalia cromosomica sulla base di screening biochimici, malattie infettive materne insorte in gravidanza.

La possibilità di individuare in epoca prenatale patologie genetiche o malformative fetali è strettamente correlata allo sviluppo delle tecniche ecografiche, di quelle di prelievo, delle indagini di laboratorio e delle conoscenze dei difetti genetici responsabili delle specifiche patologie. 

Attualmente circa l'80 per cento delle diagnosi prenatali, eseguite per evidenziare patologie genetiche fetali, interessa l'indagine citogenetica o analisi del corredo cromosomico (cariotipo) fetale. Il tessuto di gran lunga più utilizzato a tale scopo è rappresentato dagli amniociti. Le principali indicazioni all'indagine citogenetica per anomalie cromosomiche fetali sono: 

• età materna avanzata (uguale o superiore a 35 anni);
• genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica;
• genitore portatore di riarrrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico;
• genitore con aneuploidie dei cromosomi del sesso compatibili con la fertilità;
• anomalie fetali o alterazioni del volume del liquido amniotico evidenziate ecograficamente; 
• probabilità di 1/350 o maggiore che il feto sia affetto da sindrome di Down (o da altre patologie caratterizzate da variazione nel numero dei cromosomi) sulla base dei parametri di screening biochimici (tri-test; ecc.) valutati su sangue materno;
• indicazioni particolari valutate singolarmente da specialisti del settore. 

La diagnosi prenatale di alterazioni genetiche e/o cromosomiche verte essenzialmente su due test: la villocentesi e l‘amniocentesi. La villocentesi, o prelievo dei villi coriali, permette di conoscere in epoca gestazionale precoce (entro il primo trimestre) il corredo cromosomico del futuro nascituro e di studiare, in caso di patologie genetiche note in famiglia, i geni coinvolti.

L'amniocentesi invece, o prelievo di liquido amniotico, permette di conoscere un po' più tardivamente il corredo cromosomico del feto (a 15-20 settimane di età gestazionale), evidenziando alterazioni di numero e/o struttura dei cromosomi. Inoltre, come peraltro riportato da più fonti scientifiche, è un'analisi molto abusata e inutile per il 20 per cento delle donne che la eseguono. 

L'utilizzo di metodi invasivi fa di per sé prevedere rischi per l'incolumità del concepito; ad esempio il rischio di aborto legato all'invasività dell'amniocentesi è circa 0,5-1 per cento mentre quello associato alla villocentesi è del 2-4 per cento. Queste considerazioni impongono il raggiungimento dei livelli massimi di qualità degli interventi di consulenza, prelievo fetale, analisi genetica, e assistenza, che devono essere efficacemente coordinati. La coppia deve essere informata di tali rischi e ricevere indicazioni appropriate.

Come affrontare correttamente un test genetico? 

Generalmente la diagnosi prenatale viene richiesta per le più frequenti malattie genetiche (talassemia, fibrosi cistica, sindrome dell'X-fragile, ecc.) o per mutazioni di difetti genici identificati in specifiche famiglie. Presupposti indispensabili per affrontare correttamente un'indagine fetale per evidenziare malattie genetiche sono:

• precisa identificazione del difetto responsabile della malattia e/o dello stato di portatore dei genitori;
• corretta valutazione del rischio procreativo;
• identificazione del metodo più idoneo da utilizzare in epoca prenatale sia per il prelievo di materiale fetale, sia per i test genetici. 

L'utilità di un test genetico, quindi, non dovrebbe essere valutata con il solo criterio delle sue implicazioni mediche, ma andrebbero anche considerate le implicazioni più ampie che coinvolgono aspetti della vita della paziente che dovrà perciò ricevere informazioni complete sul significato delle indagini e avere lo spazio per una autonoma valutazione.

Risale al 1975 la definizione di consulenza genetica come "processo di comunicazione che concerne i problemi umani legati all'occorrenza, o al rischio di ricorrenza, di una patologia genetica in una famiglia". Tale processo comprende il tentativo di una o più figure professionali, adeguatamente preparate, di aiutare l'individuo o la famiglia a:

• comprendere le informazioni mediche che includono la diagnosi, il probabile decorso della malattia e le forme di assistenza disponibili; 
• valutare il modo in cui l'ereditarietà contribuisce al verificarsi della malattia e il rischio di ricorrenza esistente per taluni familiari;
• capire tutte le opzioni esistenti nell'affrontare il rischio di malattia;
• compiere le scelte che essi riterranno più adeguate, tenuto conto sia del rischio che delle aspirazioni dei familiari, e ad agire coerentemente rispetto alle scelte compiute;
• realizzare il miglior adattamento possibile alla malattia del familiare affetto e/o al rischio di ricorrenza della malattia stessa.

Occorrono, infine, cautela e verifiche sperimentali per assicurare che tali test siano eseguiti secondo elevati standard di qualità, in strutture certificate, sottoposte a regolari controlli e dove sia previsto un preciso iter di valutazione, come specificato dalle linee guida stilate dall'Istituto Superiore di Sanità.

Per evitare di cadere, come si suol dire, dalla padella alla brace.

A cura di Francesco De Seta
Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia
IRCCS Burlo Garofolo
Università degli Studi di Trieste

© Il Pensiero Scientifico Editore

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