Dal XXI Congresso Nazionale della Societ? per lo Studio delle Cefalee - SISC - che ha riunito a confronto i maggiori esperti italiani e internazionali - l?Italia risulta in prima linea contro il mal di testa ? emicrania - che riguarda circa 7 - 8 milioni di italiani (le donne pi? colpite 3 a 1 rispetto agli uomini), con nuove scoperte sulle sue cause e nuove strategie di cura - topiramato e botulino di tipo A - per la profilassi e innovativi triptani per la terapia d?attacco. 
 

Durante il congresso si ? parlato inoltre di neuroimmagini, di marcatori genetici e di farmacogenetica. Nuove scoperte. Il gruppo di ricerca diretto dal professor Lorenzo Pinessi, Presidente SISC, Direttore Clinica Neurologica II e Centro Cefalee Universit? di Torino - ospedale Le Molinette, ha recentemente completato uno studio genetico-molecolare di un esteso ?pedigree? italiano (Torino migraine family) affetto da emicrania.
L??quipe torinese ha identificato per la prima volta al mondo un nuovo locus genico, sede di importanti fattori di rischio genetico per la malattia ed ? ora vicino alla scoperta di un nuovo gene dell?emicrania che aprir? nuove rivoluzionarie prospettive terapeutiche dalla farmacogenetica, per identificare cio?, gruppi di pazienti che rispondono ad alcune terapie alla messa a punto di nuovi farmaci mirati . ?L?emicrania? spiega il professor Pinessi, ?? una malattia geneticamente complessa. Diversi geni interagiscono con fattori ambientali predisponendo la malattia. Ad oggi, sono stati isolati tre geni (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) responsabili dell?emicrania emiplegica familiare, una forma rarissima - riguarda una persona su 60-100 mila- che pu? portare a emiparesi (paralisi di un lato del corpo).
Questi geni che hanno dimostrato evidenze certe di trasmissione genetica della cefalea non sono per? coinvolti nelle forme pi? comuni e frequenti di emicrania (con o senza aura) Diversi gruppi di ricerca nel mondo stanno cercando di isolare i geni coinvolti in queste forme frequenti con tecniche di genome wide linkage scan che permettono di identificare, utilizzando un largo numero di marcatori genetici, quelle aree del DNA (loci genici) che contengono fattori di rischio per la malattia ?. Un altro recente studio degli stessi ricercatori, pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica americana Headache, ha dimostrato per la prima volta che l?emicrania non ? solo un sintomo ma una vera e propria malattia associata a un? alterazione delle aree dei lobi frontali e temporali (pain matrix) coinvolte nella regolazione del dolore
?Sino ad oggi? dice Pinessi ? si riteneva che l?emicrania caratterizzata da crisi violente associate a nausea, vomito e vertigini fosse solo una manifestazione di ipersensibilit? del cervello a stimoli endogeni od esogeni e che la malattia, anche nelle forme croniche, non fosse associata ad alterazioni strutturali. Gli emicranici venivano infatti considerati pazienti disfunzionali e cio? senza una precisa patologia definita. La ricerca, svolta dal nostro gruppo dimostra invece che negli emicranici sono presenti e visibili associazioni definite di determinate strutture cerebrali coinvolte nella regolazione del dolore e confermano l?importanza dei trattamenti farmacologici di prevenzione?.
Nuove cure: botulino di tipo A e topiramato per la profilassi - agiscono sulla prevenzione riducendo la frequenza e la gravita degli attacchi emicranici e di conseguenza anche il dannoso ricorso agli analgesici e innovativi triptani ad azione rapida per la terapia di attacco.?Botulino ?l?efficacia della tossina botulinica di tipo A nella profilassi dell?emicrania e della cefalea cronica quotidiana? dice Pinessi , ? ? stata ampiamente dimostrata da due recenti studi americani durati 11 mesi che hanno coinvolto oltre 350 pazienti La neurotossina iniettata a livello dei muscoli intorno agli occhi, della fronte o delle mascelle e in certi casi del collo e delle spalle consente di allentare la morsa tipica della cefalea in quei pazienti con un?importante componente muscolo-tensiva. ?Il topiramato, un farmaco anticonvulsivante usato nel trattamento dell?epilessia, agisce invece come regolatore dell?eccitabilit? dei neuroni sul sistema nervoso e secondo i risultati di vari studi clinici su oltre 1700 pazienti riduce riduzione gli attacchi mensili del 50% nel 46,3% di casi?.

Non ? cervicale, ma emicrania.?Quando il dolore colpisce frequentemente nuca, collo e spalle ?avverte il professor Pinessi - spesso viene erroneamente diagnosticato un disturbo di cervicale a cui seguono terapie inadeguate ?Nella maggioranza dei casi si tratta invece di emicrania .L?attacco emicranico attiva infatti dei nuclei trigeminali centrali con distribuzione anche a carico della nuca, del collo e delle spalle. E per colpa dell?emicrania scambiata per cervicale il paziente comincia un pellegrinaggio - a partire dall?ortopedico - di specialisti senza risolvere il problema che non trattato adeguatamente peggiora .
Cefalea da overdose di farmaci. ?La cefalea da uso eccessivo di farmaci ?spiega il professor Giuseppe Nappi, Direttore Scientifico IRCCS Neurologico Fondazione Mondino, Pavia ?necessita di interventi multidisciplinari - neurologo ,psicologo, internista, e posturologo. Il trattamento di queste forma ? una sfida per i Centri Cefalee che devono risolvere anche il problema delle ricadute nel periodo successivo alla disintossicazione, sfida che siamo riusciti a vincere visto il basso tasso di ricadute:?
Nuovo diario europeo - Il Centro Cefalee di Pavia ha promosso insieme al Danish Headache Center di Copenhagen e alla Division of Neuroscience dell? Imperial College di Londra l?istituzione di un nuovo diario di semplice e facile compilazione per il paziente che annota le caratteristiche della cefalea orientando lo specialista verso la giusta terapia .
Il mal di testa nel bambino e nell?adolescente. ?In Italia ,secondo recenti statistiche? , dice il professor Vincenzo Guidetti Vicepresidente SISC Ordinario di Neuropsichiatria dell?Infanzia e dell?Adolescenza Universit? La Sapienza, Roma ,?? il disturbo pi? frequente tra i giovanissimi . L?esordio avviene intorno a 6 anni e nell?80% dei casi le cause scatenanti sono fattori emotivi. Dopo i 6 anni si arriva a picchi del 10-11% e intorno alla pubert? al 14%. In et? evolutiva intensi attacchi di emicrania si associano crisi di cefalea tensiva quotidiana nel 35-40% dei pazienti. Il mal di testa nel bambino e nell?adolescente richiede diagnosi e terapie appropriate che si avvalgono principalmente di supporto psicologico , tecniche di rilassamento, biofeedback e pet therapy mentre sul versante farmacologico di solito si utilizza il paracetamolo?.
Cefalea e invalidit? civile - ?Oltre il 30% dei pazienti in cura presso i Centri per le Cefalee? dice il professor Giorgio Bono, Ordinario di Neurologia Direttore Clinica Neurologica Universit? dell?Insubria, Varese , ?? affetto da forme cronico-continuo ?responsabili di disabilit? che riducono o impediscono lo svolgimento delle attivit? lavorative e quotidiane con pesanti ripercussioni sulla qualit? di vita e rilevanti costi sociali e personali . La Regione Lombardia per prima ha provveduto, nel 2006 a fornire indicazioni operative per la valutazione delle Cefalee nell?ambito dell?Invalidit? Civile?.
Nuovo libro e sito Centri SISC ? realizzato grazie al costante impegno della SISC il nuovo libro dei Centri Cefalee costantemente aggiornato soprattutto nella sua versione ondine consentir? agli specialisti del settore,operatori sanitari e ai pazienti di individuare in modo sollecito e chiaro punti di riferimento e le 120 strutture italiane SISC qualificate per la diagnosi e la terapia delle cefalee.Per la definizione del livello delle Strutture ? stato fatto riferimento ai Criteri elaborati dalla European Headache Federation (EHF)
Il mal di testa, ma il suo termine medico corretto ? cefalea, comprende disturbi diversi: emicrania, cefalea tensiva e cefalea a grappolo che costituiscono le cefalee primarie e le cefalee secondarie conseguenti ad altri fattori traumi, sinusiti e altre patologie. Riconosciuto dall? OMS , l?Organizzazione Mondiale della Sanit? , come una delle pi? importanti cause di disabilit?, in Italia - anche se in Lombardia ? stato recentemente riconosciuto come causa di invalidit? civile - non ? ancora affrontato in modo adeguato.Il SSN lo include infatti nei livelli minimi di assistenza (LEA) come patologia minore. Altissimo quindi il rischio non solo di non risolvere il problema socio sanitario, ma di incrementare il ?fai da te? che si traduce in un abuso di farmaci da banco.rischiando di cronicizzare il disturbo invece di affrontarlo alla radice.
?In realt? le cefalee?, ricorda Pinessi, ?per essere risolte necessitano di medici esperti, centri specializzati per la diagnosi e la terapia e a volte anche il ricovero -attualmenteconsiderato improprio o inadeguato per la sanit? pubblica . In Italia si spendono circa 600 euro per paziente/anno, (visite mediche, ricoveri, spesa farmacologica) per un totale di oltre 3 milioni di euro, spesa a cui concorrono circa 250 mila giornate lavorative perse a causa del disturbo.
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Il XXI Congresso Nazionale della Societ? per lo Studio delle Cefalee - SISC - che riunisce dal 26 al 29 settembre 2007 a Pavia, presso la Fondazione Maugeri - IRCCS Neurologico ?Fondazione Mondino? i maggiori esperti italiani e internazionali, pone al centro dei lavori le ultime prospettive e scoperte sulle cefalee con simposi congiunti con la Societ? Italiana di Medicina d?Emergenza/Urgenza, la Societ? Italiana di Pediatria e la Societ? Italiana di Neuropsichiatria dell?Infanzia e dell?Adolescenza, la Lega Italiana contro l?Epilessia e l?Associazione Italiana di Medicina del Sonno. Di particolare interesse le sessioni interdisciplinari (?emergenze e cefalee?, ?cefalea ed epilessia? e ?cefalea e sonno?). Durante le sessioni scientifiche saranno trattati numerosi argomenti sulle cause , la diagnosi, il trattamento clinico. Altri temi di notevole interesse riguardano neuroimmagini strutturali e funzionali, marcatori genetici e farmacogenetica, comorbilit? e aggiornate strategie terapeutiche di prevenzione
L?Italia in prima linea contro il mal di testa ? emicrania - che riguarda circa 7 - 8 milioni di italiani (le donne pi? colpite 3 a 1 rispetto agli uomini) con nuove scoperte sulle sue cause e nuove strategie di cura - botulino di tipo A, topiramato per la profilassi e innovativi triptani per la terapia d?attacco. Il gruppo di ricerca diretto dal professor Lorenzo Pinessi, Presidente SISC, Direttore Clinica Neurologica II e Centro Cefalee Universit? di Torino - ospedale Le Molinette, ha recentemente completato uno studio genetico-molecolare di un esteso ?pedigree? italiano (Torino migraine family) affetto da emicrania. ?Sono state studiate?, dice il professor Pinessi ,? diverse estese famiglie - alberi genealogici - di emicranici italiani afferenti al nostro Centro Cefalee. L?equipe torinese ha identificato per la prima volta al mondo un nuovo locus genico, sede di importanti fattori di rischio genetico per la malattia ed ? ora vicino alla scoperta di un nuovo gene coinvolto nell? emicrania che aprir? nuove rivoluzionarie prospettive terapeutiche dalla farmacogenetica, per identificare cio?, gruppi di pazienti che rispondono ad alcune terapie , e alla messa a punto di nuovi farmaci mirati . L?emicrania ? una malattia geneticamente complessa. Diversi geni interagiscono con fattori ambientali predisponendo la malattia. Ad oggi, sono stati isolati tre geni (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) responsabili dell?emicrania emiplegica familiare, una forma rarissima - riguarda una persona su 60-100 mila- che pu? portare a emiparesi (paralisi di un lato del corpo). che regredisce dopo l?attacco . Questi geni che hanno dimostrato evidenze certe di trasmissione genetica della cefalea nell?emicrania emiplegica non sono per? coinvolti nelle forme pi? comuni e frequenti di emicrania (con o senza aura) Diversi gruppi di ricerca nel mondo stanno cercando di isolare i geni coinvolti in queste forme frequenti con tecniche di genome wide linkage scan che permettono di identificare, utilizzando un largo numero di marcatori genetici, quelle aree del DNA (loci genici) che contengono fattori di rischio per la malattia?.
Un altro recente studio degli stessi ricercatori pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica americana Headache, ha dimostrato che l?emicrania, non ? pi? solo un sintomo ma ? una vera e propria malattia associata ad un? alterazione di precise strutture cerebrali, coinvolte nella regolazione del dolore. ?Sotto accusa? spiega il professor Pinessi, ? i lobi frontali e temporali ,particolari aree cerebrali che fanno parte della cosiddetta ?pain matrix? il complesso circuito cerebrale predisposto al controllo del dolore, analizzati con un?innovativa tecnica di risonanza magnetica cerebrale (rmn), che si giova di una particolare analisi morfometrica (voxel-based morphometry ? vbm) in grado di evidenziare anche modeste alterazioni della sostanza grigia o bianca cerebrale non percepibili ad occhio nudo con una risonanza magnetica tradizionale .Utilizzando la stessa metodica, sar? inoltre possibile valutare la presenza di eventuali differenze tra emicrania con aura ed emicrania senza aura e, soprattutto, verificare la possibilit? che trattamenti farmacologici di profilassi dell?emicrania possano modificare tali alterazioni di segnale. Infine si pu? ragionevolmente considerare anche l?emicrania non solo una malattia disfunzionale, ma legata ad alterazioni di segnale (atrofia cerebrale focale) di precise aree cerebrali. Sino ad oggi si riteneva che l?emicrania, causata da una disfunzione neurovascolare cronica cerebrale generalmente transitoria che pu? cronicizzarsi (circa il 20% dei pazienti emicranici presenta nel corso della vita cronicizzazione della malattia con cefalea subcontinua - cefalea cronica quotidiana- ) e caratterizzata dalla comparsa di crisi cefalalgiche violente - se non trattate anche di lunga durata da 3 - 4 ore fino a 3 giorni - accompagnate da nausea vomito e vertigini, fosse solo una manifestazione di ipersensibilit? del cervello a stimoli endogeni od esogeni e che la malattia, anche nelle forme croniche, non fosse associata ad alterazioni strutturali . Gli emicranici venivano infatti considerati pazienti disfunzionali e cio? senza una precisa patologia definita , associazioni definite di determinate strutture cerebrali coinvolte nella regolazione del dolore. I risultati di questo studio I risultati di questo studio confermano l?importanza dei trattamenti farmacologici di prevenzione ?.

I NUOVI FARMACI PER LA PREVENZIONE ? BOTULINO E TOPIRAMATO
Botulino ?Recenti studi americani?, dice Pinessi, ?su oltre 350 pazienti confermano l?efficacia della tossina botulinica di tipo A nel ridurre la frequenza e l?intensit? dell?emicrania e della cefalea tensiva sia nel trattamento preventivo che in quello acuto con un miglioramento significativo di tutti i parametri esaminati in confronto al placebo, con effetti collaterali molto modesti. Se iniettata a livello dei muscoli intorno agli occhi, di quelli della fronte o delle mascelle e, nei casi in cui il mal di testa sia diffuso a tutto il cranio, anche dei muscoli delle spalle e del collo la tossina bloccando la trasmissione nervosa, riduce la contrazione di questa muscolatura e allenta cos? il tipico cerchio alla testa in quei pazienti affetti da cefalee croniche ed episodiche con una forte componente muscolo-tensiva.Per essere efficace, inoltre, il trattamento va ripetuto ogni 5-6 mesi per almeno due anni. Nella maggior parte degli studi effettuati fino ad ora, il botulino si ? dimostrato un farmaco valido, sia nel trattamento dell?attacco acuto sia come intervento di profilassi, per ridurre il dolore provocato dalla cefalea e la frequenza degli attacchi. Nel nostro Paese, il farmaco non ? ancora registrato per questa indicazione e la terapia col botulino pu? essere praticata esclusivamente nei Centri Neurologici specializzati, da specialisti esperti nella somministrazione di questo farmaco e nel monitoraggio dei vantaggi e degli eventuali effetti collaterali dei pazienti a cui viene iniettato. Al momento attuale, inoltre, la terapia ? totalmente a carico del paziente anche se in base all?efficacia dimostrata entro brevi tempi sar? possibile ottenere la rimborsabilit? da parte del Servizio sanitario nazionale.La tossina botulinica prodotta dal batterio anaerobico Gram-positivo Clostridium botulinum, ? una potente neurotossina che agisce a livello delle giunzioni neuromuscolari bloccando il rilascio del neurotrasmettitore acetilcolina e provocando cos? un blocco della contrazione muscolare.Iniettata in un muscolo in piccole quantit?, inibisce temporaneamente la trasmissione neuromuscolare, determinando un rilassamento della muscolatura interessata, di entit? variabile a seconda della quantit? di tossina iniettata. Le propriet? miorilassanti del tossina botulinica a scopo terapeutico sono ben note da anni. Riconosciuta e autorizzata dall?FDA americana per l?uso clinico da quasi 30 anni per la cura dello strabismo del blefarospasmo (un disturbo del movimento che provoca una contrazione frequente e involontaria dei muscoli palpebrali) da circa 10 anni viene impiegata come farmaco di prima scelta nella terapia di diversi disordini del movimento, tra cui le varie forme di distonia e l?emispasmo facciale. L?idea di utilizzare la tossina botulinica purificata e stabilizzata nella terapia delle cefalee ? nata dall?osservazione che alcuni pazienti con blefarospasmo ed emispasmo facciale affetti anche da emicrania o cefalea tensiva concomitanti dopo il trattamento con iniezioni di tossina botulinica al volto, riferivano una diminuzione dell'intensit? del dolore e della frequenza delle crisi emicraniche? .

Il topiramato, indicato in origine come farmaco antiepilettico ? stato recentemente approvato e registrato anche per la profilassi dell?emicrania dove ha dimostrato efficacia nel ridurre frequenza e gravit? degli attacchi emicranici. ?Il topiramato nell?epilessia ? , spiega Pinessi,? agisce sul sistema nervoso centrale come stabilizzatore dell?attivit? elettrica della membrana della cellula nervosa. Anche nell?emicrania dove il cervello ? particolarmente eccitabile e pu? andare facilmente incontro a crisi con dolore pulsante e unilaterale, di intensit? moderata o severa, associato a nausea, vomito e fotofobia, il farmaco, regolando l?eccitabilit? dei neuroni, agisce nella prevenzione delle crisi emicraniche . I risultati di tre ampi studi su oltre 1700 pazienti hanno dimostrato l?efficacia e la tollerabilit? di un trattamento a lungo termine . Indicato per le forme severe di emicrania caratterizzate da almeno 3-4 attacchi mensili il topiramato riduce del 50% nel 46,3% dei casi il numero di attacchi al mese che si manifestano meno intensi e di durata pi? brevi e) con un minor ricorso ai farmaci analgesici.?. Il farmaco ha dimostrato inoltre efficacia nelle emicrania con aura, una forma che spesso non risponde al trattamento con gli altri farmaci di profilassi gi? noti. La terapia deve essere seguita per un periodo di almeno tre mesi, ma la sua durata pu? variare in modo significativo da caso a caso. Effetto collaterale del topiramato ,non sempre sgradito, ? quello di provocare una leggera perdita di peso (dell?ordine del 2-3 % del peso corporeo totale), contrariamente a quanto avviene con gli altri farmaci comunemente usati per la profilassi dell?emicrania?.
Gli altri farmaci che riducono gli attacchi. ?In questi ultimi anni,? ricorda Pinessi.? sono stati usati numerosi farmaci, gi? presenti sul mercato con altre indicazioni come i betabloccanti (antiipertensivi) , psicofarmaci, antidepressivi, in grado di ridurre da due a quattro crisi dolorose su una media di sei-otto crisi mensili in una percentuale rilevante di emicranici. A questi si aggiungono ora gli antiepilettici, categoria a cui appartiene il topiramato Tra questi lo specialista pu? ora scegliere quello pi? efficace per il paziente e con il minor numero di effetti collaterali?.
Cefalea da overdose di farmaci ?Una delle sfide dei Centri Cefalee? dice il professor Giuseppe Nappi, Direttore Scientifico IRCCS Neurologico Fondazione Mondino, Pavia ? ? rappresentata dal trattamento delle cosiddette MOH (Medication Overuse Headache), acronimo inglese con il quale viene indicata una forma di cefalea cronica complicata dall?uso eccessivo di farmaci. Il problema principale in questo tipo di cefalea ? rappresentato dalla prevenzione delle ricadute nel periodo successivo alla disintossicazione.?In letteratura non ci sono ancora linee guida definitive sulla gestione di questa patologia ed ? per questo il Centro Cefalee di Pavia ha istituito un percorso di cura ?intensivo?, che prevede oltre all?inquadramento globale del paziente anche la sua presa in carico dopo la disintossicazione per un periodo di due anni, mediante visite ambulatoriali programmate ed effettuate sempre dallo stesso Neurologo (?PROGETTO CARE?).I dati preliminari su 140 pazienti indicano che, l?andamento della cefalea a due mesi dalla disintossicazione ? predittivo dell?evoluzione ad un anno. Dopo due mesi, il 71% dei pazienti mostra una cefalea episodica senza abuso di farmaci, mentre il 29% continua a riferire una cefalea cronica senza o con abuso di farmaci.Analizzando quindi i dati a 12 mesi, si osserva una percentuale complessiva di ricadute nell?abuso del 17%, tasso inferiore a quelli indicati dalla letteratura (variabili tra il 22% e il 44%). Correlando tale dato con la situazione clinica a due mesi, si evidenzia che, ad un anno di osservazione, solo il 15% dei soggetti con cefalea episodica senza abuso di farmaci ricade nell?abuso contro il 44% dei soggetti con cefalea cronica senza o con abuso di farmaci. La prima osservazione che si deduce da questi dati ? che sicuramente la cefalea da uso eccessivo di farmaci ? una patologia eterogenea, in cui accanto a forme per cos? dire ?semplici? vi sono forme complesse, che necessitano di interventi pi? incisivi e multi-disciplinari, coinvolgenti differenti figure professionali (neurologo, psicologo, internista, posturologo, ecc..). Il basso tasso di ricaduta ad un anno potrebbe essere spiegato dal fatto che durante il periodo seguente la disintossicazione si viene a creare tra il neurologo ed il paziente una stretta alleanza. Il paziente pu? rivolgersi al medico referente per qualsiasi necessit? e il neurologo stesso, a sua volta, lo contatta per verificare l?andamento clinico della cefalea, per suggerire modalit? riabilitative alternative all?assunzione di farmaci sintomatici, per promuovere continuamente un processo educazionale, da cui non si pu? prescindere nel trattamento di questa patologia cronica. Con il termine ?CARE? infatti abbiamo voluto indicare una strategia di cura in cui viene presa in considerazione la globalit? del soggetto, che si sente cos? preso in carico e monitorizzato da vicino nella sua quotidianit?.?


IL DIARIO EUROPEO PER LA DIAGNOSI
?Il diario compilato dal paziente?, spiega Nappi, ?rappresenta uno strumento essenziale, sia per il medico che per il paziente, per una corretta gestione clinica del problema, requisito essenziale per un programma terapeutico individualizzato. Serve infatti per identificare, e quindi tenere sotto controllo, i fattori scatenanti l'attacco e per imparare a non trascurare o sottovalutare anche i sintomi pi? banali, mentre al medico come strumento diagnostico per ricostruire la storia clinica del paziente ed individuare la cura migliore. il Centro Cefalee di Pavia insieme al Danish Headache Center di Copenhagen , nell?ambito delle attivit? del Progetto Eurohead (VI Programma Quadro della Comunit? Europea), in collaborazione con la Division of Neuroscience and Mental Health dell?Imperial College London ha promosso uno studio europeo.?Partendo dai criteri diagnostici per l?emicrania e la cefalea di tipo tensivo previsti nella Classificazione Internazionale delle Cefalee, pubblicata nel 2004 abbiamo pertanto derivato un diario per la cefalea molto semplice e di facile compilazione. Al fine di valutarne da un lato la facilit? di utilizzo e, dall?altro, la sua utilit?, abbiamo somministrato tale diario ad un gruppo significativo di pazienti in Italia e in Danimarca, ottenendo risultati incoraggianti. Abbiamo pertanto provveduto a modificare il prototipo di diario secondo le indicazioni emerse nel corso dello studio italo-danese e abbiamo proposto un studio allargato ad altri Paesi Europei. Nel corso di tre riunioni preliminari abbiamo raccolto l?adesione di 11 Paesi, che parteciperanno allo studio con oltre 20 Centri e che contribuiranno ad arruolare 800 soggetti alla loro prima visita presso un Centro Cefalee. I pazienti saranno assegnati in maniera casuale ad uno dei seguenti gruppi: Gruppo 1, nel quale verr? richiesta la compilazione del diario prima della visita presso il Centro Cefalee di riferimento, Gruppo 2, nel quale non sar? prevista la compilazione di alcun diario o calendario. La valutazione dei dati cos? raccolti permetter? di verificare se l? uso del diario consente di ottenere una diagnosi corretta e in tempi pi? brevi.?


CEFALEE NEL BAMBINO E NELL?ADOLESCENTE
?In Italia ,secondo recenti statistiche ?, dice il professor Vincenzo Guidetti Vicepresidente SISC Ordinario di Neuropsichiatria dell?Infanzia e dell?Adolescenza Universit? La Sapienza, Roma ,?il mal di testa ? il disturbo pi? frequente tra i giovanissimi e colpisce con emicrania e cefalea muscolo tensiva il 4% dei bambini ( 6-10 anni)e il 14% degli adolescenti dopo la pubert? (12-17 anni) L?esordio avviene intorno a 6 anni e nell?80% dei casi le cause scatenanti sono fattori emotivi. Anche la familiarit? riveste un ruolo importante : se uno dei genitori soffre di emicrania c?? una probabilit? del 50-75% che anche il figlio ne sia affetto. Le terapie si avvalgono principalmente di un supporto psicologico , tecniche di rilassamento, biofeedback e pet therapy ,mentre sul versante farmacologico di solito si utilizza il paracetamolo . La cefalea in et? evolutiva presenta aspetti biologici, psicologici e ambientali legate all?et? che impongono un approccio diagnostico e terapeutico specifico - Il bambino non pu? essere considerato un ?piccolo adulto? per cui anche diagnosi e terapie messe a punto per l?adulto non possono essere applicati. L?impiego dei criteri di classificazione internazionali ha mostrato limitazioni di applicabilit? nelle cefalee del bambino, tanto da ritenere necessario modificare alcuni parametri diagnostici. In particolare si fa riferimento alla unilateralit?, all?intensit? del dolore, alla qualit? pulsante, alla maggiore presenza di sintomi gastrointestinali, all?aggravamento del mal di testa con l?attivit? fisica di routine, alla minore frequenza di sintomi di accompagnamento come nausea , vomito, fotofobia etc . La cefalea tensiva ? pi? frequente in et? evolutiva ma con caratteristiche diverse rispetto all?et? adulta , la durata degli attacchi ? pi? breve e la contrazione muscolare meno frequente. Le cefalee croniche quotidiane in et? evolutiva presentano caratteristiche legate all?et?, ma non esiste un chiaro sistema classificativi. In et? evolutiva, intensi attacchi di emicrania possono sovrapporsi a crisi di cefalea tensiva quotidiana nel 35-40% dei pazienti. Di particolare rilievo ? poi l?elevato numero di pazienti che giungono all?osservazione per forme di cefalea cronica quotidiana.che riguarda circa l?1% della popolazione generale e rappresenta una patologia complicata da diagnosticare e da trattare con le varie terapie farmacologiche . Altro aspetto importante da non sottovalutare ? l?associazione tra mal di testa e disturbi di tipo ansioso e depressivo.Le conoscenze sulla fisiopatologia delle cefalee e dell?emicrania soprattutto, sono state enormemente ampliate negli ultimi anni, ma quasi tutti i dati sono ricavati da studi condotti su strutture cerebrali mature. Che cosa succede quando il sistema nervoso ? in via di sviluppo? Variabili genetiche, fisiologiche, sociali e psicologiche sembrerebbero essere differentemente coinvolte nel determinare le risposte individuali alle patologie. Il complesso ruolo integrato tra strutture cerebrali e influenze sociali rappresenta un punto attualmente indiscutibile nella genesi di molte patologie, il cui peso deve essere attentamente valutato in ogni campo sia di ricerca che di lavoro clinico. Importanti fattori maturativi riguardano lo sviluppo anatomico, biochimico e cognitivo. Il cervello del bambino ? geneticamente dotato di una elevata presenza di neuroni: lo sviluppo e l?organizzazione finale delle strutture cerebrali ? strettamente legato alle esperienze quotidiane. E? evidente dunque che l?apprendimento e le esperienze hanno un ruolo critico nella regolazione della espressione genica. Le esperienze e le relazioni sociali sembrano essere in grado di modificare la maturazione neuronale. Gli eventi biologici sono strettamente legati a quelli psicologici e questi ultimi determinano modificazioni a livello biologico. Dalla nostra prospettiva la cefalea pu? essere vista come il punto finale ?comune? in cui sono coinvolti vari fattori e molto differenti possono essere i punti di partenza. Lo stesso ambito degli aspetti genetici dell?emicrania sottolinea l?importanza di aprire ad un?ottica complessa nel determinismo della stessa. L?emicrania presenta un elevato grado di familiarit? con stime di prevalenza che oscillano fra il 37% e il 91% , prevalentemente in linea materna. in cui fattori genetici interagiscono con fattori di tipo ambientale. Oltre a questi aspetti dobbiamo necessariamente tenere in considerazione quelle che sono le specificit? evolutive del bambino e le sue ripercussioni da un punto di vista biologico, anatomico, cognitivo e psicologico. Il sommarsi di questi aspetti rendono il bambino ben diverso da un adulto. La caratterizzazione sintomatologica dell?emicrania che esordisce in et? evolutiva non pu? che essere influenzata dal reciproco determinarsi di tali fattori evolutivi, che rendono la situazione ben diversa da quella che rileviamo negli adulti. Un bambino esprime il suo disagio pi? attraverso il corpo, che attraverso il canale cognitivo e verbale. Il concetto di ?familiarit?? pu? rappresentare, pur non esaurendo, gli aspetti ?ambientali? dell?emicrania. La famiglia ? il primo agente di socializzazione del bambino e modello delle successive relazioni sociali. Questi aspetti sottolineano quanti sono i fattori potenzialmente implicati nelle crisi cefalalgiche e quanto solo un?ottica complessa pu? contribuire a fornire un corretto inquadramento scientifico e clinico del disturbo, a spiegare quelle che sono le differenze tra un adulto e un bambino con cefalea.Trattare un bambino o un adolescente con mal di testa implica la conoscenza dei trattamenti farmacologici in uso, in gran parte, negli adulti ma anche l?abilit? di inquadrare il sintomo cefalea nell?ambito della struttura di personalit? del piccolo paziente e nell?approfondita analisi dei fattori come gli eventi stressanti.che influenzano la qualit? della vita?.
Cefalea e invalidit? Oltre il 30% dei pazienti in cura presso i Centri cefalee? dice il professor Giorgio Bono, Ordinario di Neurologia Direttore Clinica Neurologica Universit? dell?Insubria, Varese , ?? affetto da forme cronico-continuo che , insieme ad altre forme come la cefalea ad attacchi ricorrenti ( che si verifica pi? volte al mese) sono causa di disabilit? che riducono o impediscono il normale svolgimento delle attivit? lavorative e quotidiane con pesanti ripercussioni sulla qualit? di vita e rilevanti costi sociali e personali. La gravit? del problema cefalea ? stata riconosciuta a livello internazionale dal World Health Report 2001, che ha posto l?emicrania ?la forma pi? diffusa di cefalea primaria ? al 19 posto (12 nelle donne) tra le delle malattie pi? disabilitanti e da vari studi scientifici che ne hanno verificato l?impatto in relazione al costo totale della malattia. Per la salute dei cittadini ? importante fornire dei parametri specifici inerenti alla valutazione della cefalea per stabilire provvedimenti idonei per l? Invalidit? Civile. La Regione Lombardia per prima ha provveduto, con le circolari n. 8 e n. 30 del 14/12/2006, a fornire indicazioni operative per la valutazione delle Cefalee nell?ambito dell?Invalidit? Civile. L iniziativa che ha suscitato una vasta risonanza a livello nazionale ? nata dall? esigenza di aggiornare le valutazioni tabellari correnti con indicazioni, strumenti e metodi di valutazione adeguati rispetto all?attuale progresso nell?inquadramento nosografico e nella definizione clinica delle cefalee primarie. Il documento tecnico da cui originano le Linee Guida da applicare per la valutazione del paziente con cefalea in sede di Invalidit? Civile ? originato da un Gruppo di lavoro collegato tra Assessorati alla Sanit? e alla Famiglia e Solidariet? Sociale, con il contributo di esperti (Medici Legali e Responsabili ASL).Un ruolo fondamentale di sensibilizzazione rispetto alla necessit? di Linee Guida dedicate ? stato svolto dalle Associazioni di Pazienti e dalla riconosciuta attivit? sul territorio regionale su strutture di riferimento storiche per la Diagnosi e Cura delle Cefalee, presso Istituti Scientifici nazionali (I.R.C.C.S.) e grandi ospedali. La definizione dei nuovi criteri, integrati da avvertenze e raccomandazioni, viene a portare ordine in un ambito in precedenza privo di riferimenti oggettivi e si fonda su un insieme di variabili in ordine alla diagnosi e al profilo temporale della malattia, alla risposta ai trattamenti, e alle eventuali comorbidit?. Questi dati devono obbligatoriamente provenire da una documentazione sanitaria attendibile e idonea ad attestare una gestione e una osservazione appropriate e protratte nel tempo del singolo caso. I risultati attesi, come si pu? comprendere, sono ben lontani dal suscitare o venire incontro a facili aspettative Le nuove indicazioni si propongono anzi come modello per ulteriori interventi in altri ambiti ugualmente rilevanti di patologia cronica e disabilitante. I valori tabellari prevedono percentuali pi? elevate (dal 31 fino al 46%) per le forme croniche e refrattarie al trattamento di cefalea a grappolo e di emicrania cronica disabilitante, quando documentati in modo idoneo circa il percorso diagnostico e terapeutico, in ripetute osservazioni. Il riconoscimento in sede civile dei pazienti pi? gravi, rappresenta una misura particolarmente appropriata anche in riferimento alle limitazioni nello svolgimento di particolari attivit? lavorative?.






La terapia d?attacco dell?emicrania

Secondo lo studio PROMPT (Patient Reaction and Opinion to Migraine Pain and Treatment ? Reazione ed opinione del paziente sul dolore emicranico e sulle terapie) svolto in sei Paesi Europei su 1500 pazienti di cui 250 in Italia anche se la richiesta principale dei pazienti ? quella di un farmaco rapido ed efficace, gli emicranici italiani, rispetto a quelli europei, rimandando il ricorso farmacologico specifico a oltre un ora e mezzo della crisi .?Per attaccare e risolvere l?emicrania?, ricorda Pinessi, ? bisogna invece intervenire tempestivamente -entro circa un?ora - come hanno evidenziato recenti ricerche?. Per la terapia dell?attacco emicranico sono disponibili numerosi farmaci specifici e non specifici, alcuni utilizzati da tempo, altri di recente acquisizione.come i nuovi triptani ad assorbimento rapido che agiscono in 20-30 minuti .
?I farmaci per l?attacco?, spiega il professore torinese ?sono distinti nei seguenti gruppi: triptani; FANS ed analgesici; derivati dell?ergot; antiemetici. I triptani. La terapia dell?attacco emicranico ? stata rivoluzionata dall?introduzione in commercio negli anni ?90 dei triplani ,agonisti serotoninergici che rappresentano una terapia specifica per l?attacco emicranico, agendo selettivamente solo su alcuni sottotipi recettoriali della serotonina particolarmente presenti a livello cerebrale, sui vasi implicati nella crisi emicranica e svolgono la propria azione sia a livello neuronale che vascolare cerebrale .Indicati per il trattamento di crisi emicraniche di intensit? moderata e grave sono efficaci non solo sul dolore ma anche sui sintomi vegetativi che accompagnano l?attacco (nausea, vomito, ipersensibilit? a luci e suoni) Tra i diversi triptani oggi in commercio alcuni di recente formulazione hanno dimostrato una particolare rapidit? di azione ed efficacia che si traduce in una rapida scomparsa e/o sollievo dal dolore . Gli analgesici e i FANS sono indicati per il trattamento di crisi di intensit? lieve o moderata (grado 1 o 2) o quando sia controindicato l?uso dei triptani o infine quando questi si siano rivelati inefficaci. Per alcuni farmaci di questa classe ? possibile l?automedicazione e l?utilizzo di farmaci da banco, ma ? sempre necessario che sia stata formulata, in precedenza, una corretta diagnosi da parte del medico. I derivati dell?ergot sono indicati per il trattamento di attacchi invalidanti che non rispondono ad altri farmaci sintomatici ed a bassa frequenza (1-2 attacchi al mese), per il potenziale rischio di abuso. Vanno pressoch? costantemente associati con gli antiemetici, in quanto gli ergot-derivati possono accentuare nausea e vomito. Gli antiemetici sono indicati come adiuvanti della terapia sintomatica dell?attacco, quando sono prevalenti i sintomi associati nausea e vomito?.





DIAGNOSI DELLE CEFALEE

?La prima cosa da fare? afferma il professor Pinessi ? ? quella di accertare che si tratti realmente di cefalea primaria, e che il dolore non sia conseguente a una patologia organica (cefalea secondaria). La storia clinica (anamnesi) che fornisce gia una precisa formulazione diagnostica seguita da un esame neurologico per valutare tutte le funzioni neurologiche (dal fondo dell?occhio ai riflessi, alle prove di coordinazione dei movimenti), e l?esame obbiettivo medico generale serviranno a confermare la diagnosi. In pratica, l?esistenza di una cefalea primaria si evidenzia attraverso l?esame clinico, dalle parole del paziente che descrive le sue crisi. Si ricorre invece a precise indagini strumentali (TAC, Risonanza Magnetica) quando esiste il dubbio che la cefalea possa nascondere patologie provenienti da altri organi. Oppure per accertare che non vi siano lesioni vascolari ischemiche anche minime, a volte presenti negli emicranici di lunga data.Si pu? ricorre alla risonanza magnetica pi? angio-RM (visualizzazione dei vasi endocranici) per escludere eventuali malformazioni vasali, vascolari o aneurismi?.




CEFALEA ED EMICRANIA: QUALCHE RICHIAMO AGLI ASPETTI ESSENZIALI

Classificazione generale

Le cefalee vengono distinte in primarie e sono essenzialmente tre: l'emicrania, la cefalea tensiva e la cefalea a grappolo e secondarie quando sono conseguenti ad altri fattori : traumi , sinusiti.

?L'emicrania? spiega il professor Pinessi , ?? la forma pi? frequente di cefalea primaria, riguarda circa 7- 8 milioni di italiani con una netta prevalenza per il sesso femminile con un rapporto di 5 a 1 rispetto agli uomini . Si tratta di una disfunzione neurovascolare cronica cerebrale (di norma di tipo ereditario), caratterizzata da attacchi di cefalea violenta e pulsante che in genere interessano soltanto un solo lato della testa - se non trattati possono durare da 3-4 ore a 3 giorni - a volte preceduti da fotofobia, lacune visive, associati a nausea-vomito. Nelle donne in particolare le variazioni ormonali del ciclo mestruale, della menopausa o in seguito all'uso di contraccettivi orali rivestono ruolo determinante nel 60% delle emicranie femminili. Nei malati predisposti , numerosi sono i fattori scatenanti gli attacchi emicranici: stress, variazioni dell?umore, cibi o bevande, variazioni climatiche, attivit? fisica violenta, luci ed odori. Si distinguono due tipi di emicrania: l'emicrania con aura e l'emicrania senza aura. Quest?ultima rappresenta la forma pi? frequente - 80% degli attacchi emicranici. L'emicrania con aura si differenzia in quanto l'attacco ? preceduto e accompagnato da un corteo di sintomi di tipo neurologico, focali, transitori e reversibili, denominato per l?appunto ?aura?. L'aura insorge gradualmente e precede di 10-30 minuti l?attacco vero e proprio. Pu? essere sensitiva - formicolii, intorpidimento, visione di lampi, percezione di fischi acuti, vertigini- o motoria - intorpidimento, difficolt? nell?organizzazione di movimenti, visione sdoppiata, difficolt? a trovare e pronunciare le parole ?.Cefalea tensiva, ? la pi? diffusa, caratterizzata da un dolore ?a casco?, ? scatenata dalla contrazione dei muscoli del collo e delle spalle, con una maggiore intensit? nella regione occipitale. La forma episodica si manifesta con attacchi ricorrenti, della durata variabile da mezz?ora a una settimana, per meno di 15 giorni al mese, mentre in quella cronica il dolore ? invece presente per sei mesi all'anno. La cefalea tensiva ? pi? frequente nelle donne e nelle persone che assumono posture scorrette o sono particolarmente esposte a fattori stressanti (per esempio studenti ) ansia e tensione emotiva spesso possono associarsi alle crisi.La cefalea a grappolo ? la forma meno diffusa: - per ogni donna sofferente ci sono 3 - 4 uomini- con un picco di incidenza fra i venti e i trenta anni. E? contraddistinta da crisi con dolore molto forte, trafittivo, in genere monolateralelocalizzate intorno all'occhio e allo zigomo che si susseguono l'una all'altra (?a grappolo?) a brevi intervalli di tempo e si raggruppano in determinati periodi del giorno e dell'anno (per esempio in primavera e autunno). Durante il grappolo si passa da un minimo di una crisi ogni due giorni, a un massimo di otto nelle ventiquattro ore della durata media di un?ora. Pu? manifestarsi in forma episodica, da sette giorni ad alcuni mesi, con intervalli di remissione superiori a due settimane e in forma cronica, quando gli attacchi si presentano ogni giorno per pi? di un anno consecutivamente.

I costi dell?emicrania Secondo recenti stime in Europa il costo dell?emicrania ? di circa 27 milioni di euro l?anno ed ? legato al calo di produttivit? , perdita di giornate di lavoro , in media da 1,9 a 3,2 In Italia si spendono circa 600 euro per paziente/anno, (visite mediche, pronto soccorso, ricoveri, spesa farmacologica) per un totale di oltre 3 milioni di euro, spesa a cui concorrono 250 mila giornate lavorative perse a causa del disturbo.

 

fonte Kataweb - salute